Antidepresivos y sueños vívidos

01Lo que realmente registran las etiquetas de los medicamentos

El primer lugar que conviene revisar es la información de prescripción, porque registra lo ocurrido en ensayos clínicos. Varias etiquetas oficiales de Estados Unidos incluyen cambios en los sueños, aunque la redacción y las poblaciones de los ensayos varían de un medicamento a otro.

La etiqueta de fluoxetina en DailyMed incluye «Sueños anormales» en su tabla de acontecimientos adversos. En los ensayos de trastorno obsesivo compulsivo, 5 por ciento de las personas que tomaron fluoxetina los reportaron, frente a 2 por ciento con placebo; en algunas otras columnas de ensayos, ambos grupos fueron iguales. La etiqueta de venlafaxina de liberación prolongada incluye «Sueños anormales» con 7 por ciento frente a 2 por ciento con placebo en sus ensayos sobre depresión, y 4 por ciento frente a menos de 1 por ciento en sus ensayos sobre ansiedad social. La etiqueta de paroxetina indica 4 por ciento frente a 1 por ciento en ensayos de trastorno obsesivo compulsivo. La etiqueta de bupropión XL indica 3 por ciento frente a 2 por ciento. La etiqueta de Cymbalta (duloxetina) incluye los sueños anormales como reacción frecuente en ensayos con adultos e incluye «sueños anormales (incluidas pesadillas)» entre los acontecimientos reportados en menos de 2 por ciento de los pacientes, y con mayor frecuencia que con placebo, en sus ensayos con niños y adolescentes. Una antigua etiqueta de sertralina describe los sueños anormales como «poco frecuentes».

Vale la pena tener presentes algunas cosas al leer esos números. Son acontecimientos adversos reportados por grupos de ensayos, por lo que indican que el efecto se observó con más frecuencia con el medicamento que con placebo en esa población. No indican que el sueño de una persona concreta haya sido causado por el medicamento. Las cifras de placebo también importan: las personas que tomaron una pastilla de azúcar en esos mismos ensayos también reportaron sueños anormales, una señal discreta de lo comunes que son de todos modos los cambios en los sueños. Y si una etiqueta que usted tiene no dice nada sobre sueños, es una ausencia en esa etiqueta, no una prueba de que los sueños no puedan cambiar con ese medicamento.

02Por qué un medicamento que reduce el REM puede dejarle sueños más intensos

Esta es la parte que confunde a la mayoría de las personas. Muchos antidepresivos, especialmente los que aumentan la serotonina, reducen el sueño REM. Una revisión de Wilson y Argyropoulos sobre los antidepresivos y el sueño reunió estudios de laboratorio del sueño con voluntarios sanos y pacientes con depresión, y encontró que muchos antidepresivos reducen la cantidad de sueño REM y alargan la latencia REM, el tiempo que se tarda en llegar al primer período REM de la noche. El efecto fue más fuerte con los medicamentos que aumentan la serotonina, entre ellos los ISRS e IRSN.

Menos REM parece que debería significar menos sueños o sueños más apagados. A veces es así. Una revisión de 2020 de Nicolas y Ruby, «Dreams, Sleep, and Psychotropic Drugs», publicada en Frontiers in Neurology, encontró que la mayoría de los antidepresivos reducen cuántos sueños recuerdan las personas. Entonces, ¿por qué tantas personas reportan lo contrario?

La respuesta que ofrece esa revisión es que despertarse, más que el REM en sí, explica mejor los cambios en cuánto recuerda. Es más fácil recordar un sueño si se despierta durante él o poco después. Si un medicamento le deja dormir más ligeramente, o le hace despertar más a menudo durante la noche, tiene más oportunidades de captar un sueño al salir de él. La revisión describe casos en los que el REM y el recuerdo de sueños se movieron en direcciones distintas, por lo que una reducción del REM en un estudio del sueño y un aumento de los sueños recordados en casa no son una contradicción.

También hay una diferencia entre cuántos sueños recuerda y qué tan intensos se sienten. Un estudio pequeño de Pace-Schott y colegas en 2001 siguió a 14 voluntarios sanos que tomaban paroxetina o fluvoxamina. Su recuerdo de sueños disminuyó durante el tratamiento, pero los sueños que sí recordaban se calificaron como más intensos, tanto durante el tratamiento como en los 5 días posteriores a suspenderlo. Ese patrón, menos sueños pero más intensos, coincide con lo que muchas personas describen: no una noche llena de sueños, sino uno o dos que se sienten sorprendentemente reales.

En conjunto, estos hallazgos sugieren que tres cosas distintas pueden cambiar con un antidepresivo: cuánto sueño REM tiene, cuántas veces se despierta y qué tan intensos se sienten los sueños que recuerda. No siempre se mueven juntas, y un estudio del sueño que mide una de ellas no puede decirle sobre las otras.

03Tres situaciones que se comportan de forma distinta

El momento de su cambio es la información más útil que tiene, porque la investigación sobre empezar, mantener y suspender un medicamento apunta en direcciones distintas. Vale la pena considerar cada situación por separado.

Empezar un medicamento o aumentar la dosis

Las primeras semanas son cuando los cambios en el sueño son mayores. Wilson y Argyropoulos informan que la reducción del REM es máxima al comienzo del tratamiento y a menudo disminuye con el uso prolongado. También señalan que muchos de los efectos iniciales que alteran el sueño muestran menos diferencias entre medicamentos después de unas semanas. Las cifras de los ensayos en las etiquetas también provienen principalmente de este período, ya que los ensayos clínicos normalmente duran semanas, no años.

Si sus sueños cambiaron en los primeros días o semanas después de una nueva receta o un aumento de dosis, el momento es compatible con un efecto del medicamento. Es compatible, no concluyente. Empezar tratamiento también suele ocurrir cuando el estado de ánimo, el estrés y el sueño ya están alterados, y eso puede dar forma a los sueños por sí solo. Un detalle útil es observar si también se despierta más a menudo, se siente más alerta de noche o le cuesta conciliar el sueño, porque esos cambios en la continuidad del sueño son una de las rutas más claras para recordar más sueños.

Mantener una dosis estable

Cuando una persona ha tomado el mismo medicamento en la misma dosis durante un tiempo, las cosas suelen verse más tranquilas. En pacientes con depresión, la revisión de Wilson y Argyropoulos describe mejoras del sueño, tanto en estudios del sueño como en la evaluación de las personas, durante aproximadamente 3 a 4 semanas de tratamiento efectivo. La supresión del REM, que es más fuerte al inicio, suele aliviarse con el tiempo.

Es un patrón general en grupos de personas, no una promesa sobre sus propias noches. No existe una regla validada que indique que los sueños vívidos se estabilizan en un día concreto. Algunas personas con una dosis estable notan menos sueños recordados, o sueños que se sienten emocionalmente más planos, lo que coincide con el hallazgo de Nicolas y Ruby de que la mayoría de los antidepresivos reducen el recuerdo. Otras siguen teniendo sueños vívidos durante más tiempo. Si los sueños vívidos aparecen por primera vez meses después de una dosis estable, el medicamento sigue siendo posible, pero conviene mirar primero otros cambios de ese momento: un nuevo medicamento, alcohol, un período de estrés, un cambio en la hora de tomar la dosis o un cambio en su horario de sueño.

Suspender, cambiar u olvidar una dosis

Aquí es donde se concentran más los reportes de sueños intensos. Una revisión sistemática de Tribl, Wetter y Schredl sobre los sueños con antidepresivos encontró que los ISRS e IRSN pueden intensificar los sueños, tanto mientras las personas los toman como especialmente durante la suspensión. El estudio de Pace-Schott mencionado antes encontró que la intensidad de los sueños se mantuvo elevada en los 5 días posteriores a que los voluntarios suspendieron la paroxetina o la fluvoxamina.

Una razón probable es el rebote REM. Cuando se reduce o elimina un medicamento que ha mantenido bajo el sueño REM, el cuerpo puede compensarlo con más REM, y más REM deja más espacio para sueños largos y vívidos. En el estudio de Pace-Schott, el sueño REM se hizo más intenso en los días posteriores a la suspensión, y los autores interpretaron los informes de sueños más largos y extraños de ese período como un efecto de rebote. La magnitud y el momento del rebote no son predecibles de una persona a otra.

Olvidar una dosis también puede importar. Para algunos antidepresivos, en particular los que salen rápidamente del cuerpo, una dosis olvidada puede coincidir con síntomas de suspensión, y los sueños extraños la noche posterior a olvidar una tableta encajan con ese patrón. La revisión de Nicolas y Ruby dice que la suspensión «generalmente provoca un aumento de las pesadillas», pero en esa revisión la afirmación se refiere a los antidepresivos tricíclicos y los IMAO, clases más antiguas, no a los antidepresivos en general.

Cambiar de un medicamento a otro puede reunir ambas situaciones a la vez: un medicamento sale de su organismo mientras llega otro. Un cambio en los sueños durante una transición aporta información, pero es difícil atribuirlo solo a uno de los dos medicamentos. Nada de esto es una razón para cambiar por su cuenta la forma en que toma un medicamento; es una razón para anotar las fechas, porque son lo que resultará más útil a quien se lo prescribe.

04No todos los antidepresivos hacen lo mismo

El efecto difiere según el medicamento, la persona y lo que realmente se midió: sueño REM en un estudio del sueño, recuerdo de sueños en un diario o pesadillas reportadas en un ensayo.

La revisión de Nicolas y Ruby muestra algunas de las diferencias. La mayoría de los antidepresivos redujeron el recuerdo de sueños, pero la fluoxetina y el bupropión lo aumentaron. La paroxetina y la fluvoxamina redujeron el recuerdo pero aumentaron la intensidad de los sueños. El escitalopram y el citalopram aumentaron el recuerdo en estudios pequeños. Los reportes de pesadillas con venlafaxina de esa revisión provienen de un informe de caso, no de un ensayo. La sertralina no se incluyó.

La revisión de Tribl, que abarcó estudios publicados entre 1950 y agosto de 2010, incluyó 21 estudios clínicos y 25 informes de caso, y describió la literatura como sorprendentemente escasa. Encontró que la reducción del recuerdo de sueños estaba documentada de forma más consistente para los antidepresivos tricíclicos y la fenelzina que para los ISRS e IRSN, y que los ISRS e IRSN pueden intensificar los sueños. El bupropión actúa principalmente sobre la noradrenalina y la dopamina, en lugar de la serotonina, y los medicamentos que actúan sobre esos sistemas pueden afectar la alerta y el sueño de sus propias maneras, pero no existe una sola «vía de los sueños vívidos» compartida por todos los medicamentos.

Estos estudios también tienen límites reales. Muchos son pequeños o antiguos, mezclan medicamentos y diagnósticos distintos, y miden los sueños de maneras diferentes, a menudo mediante diarios informados por los propios participantes. Sirven para mostrar patrones de grupo y explican mal la noche de una sola persona.

05Otras cosas que pueden producir las mismas noches

Un sueño vívido después de empezar un antidepresivo puede sentirse como una causa y efecto evidentes. Varias otras explicaciones pueden producir exactamente la misma experiencia, y con frecuencia interviene más de una.

La depresión en sí cambia el sueño. La revisión de Tribl incluye fragmentación del sueño, despertar temprano por la mañana, REM que llega antes durante la noche, actividad REM más intensa y contenido de sueños más negativo entre los síntomas relacionados con el sueño de la depresión. La ansiedad, los síntomas de trauma y el estrés agudo también pueden cambiar el sueño y el tono emocional de los sueños. Por ello, la condición que el medicamento está tratando también puede producir sueños vívidos, antes o después de iniciar la receta.

Otras sustancias y medicamentos pueden influir. El alcohol, el consumo de cannabis o dejar el cannabis, la melatonina, los estimulantes, los sedantes, los betabloqueadores y otras recetas pueden cambiar el sueño o cuánto recuerda. Si un estimulante forma parte de su tratamiento, el momento de esa dosis puede importar tanto como el antidepresivo, algo que se explica con más detalle en cómo se relaciona el horario de la dosis de medicamentos para el TDAH con los sueños. Para las personas que toman varios medicamentos, y en particular para los adultos mayores, los medicamentos que pueden causar sueños vívidos en adultos mayores ofrece información relacionada sobre cómo se suman las combinaciones.

Los patrones de sueño también importan. Una racha de noches cortas seguida de un sueño largo de recuperación puede acumular presión REM y provocar una oleada de sueños. Un horario irregular, o tomar una dosis más tarde en el día, puede cambiar cuándo se despierta, y despertarse en un punto distinto de la noche cambia qué sueños capta. La relación entre dormir, despertar y recordar se explica en por qué sus sueños pueden sentirse tan vívidos.

La explicación más simple de todas es el recuerdo. Si se despertó durante un sueño, o justo después, lo recordará, y si presta más atención a sus sueños porque ha leído que un medicamento puede afectarlos, recordará más. Los estudios rara vez registran cada medicamento, sustancia, hora de sueño, despertar y sueño en conjunto, por lo que normalmente no pueden separar estas explicaciones para una persona. Con frecuencia usted está en mejor posición para hacerlo que un estudio, porque sabe qué más cambió esa semana.

06Un sueño vívido no es un veredicto sobre su tratamiento

Muchas personas que notan sueños intensos se preguntan si significa que el medicamento está funcionando o si algo anda mal. Ninguna de las dos conclusiones se desprende del sueño.

Un antidepresivo no necesita suprimir el sueño REM para ayudar. Una revisión de Winokur y colegas sobre depresión, fisiología del sueño y medicamentos antidepresivos encontró que la mayoría de los antidepresivos suprimen fuertemente el REM, mientras que algunos, como el bupropión y la nefazodona, no lo hacen. Algunos medicamentos que ayudan con la depresión suprimen mucho el REM; otros apenas lo cambian. Por ello, un sueño extraño no indica que el medicamento «haya empezado a hacer efecto», y una noche tranquila no indica que haya fallado. Del mismo modo, un sueño vívido no demuestra que el medicamento esté dañando su cerebro, sacando a la luz recuerdos enterrados o señalando un diagnóstico oculto. Nada en la investigación sobre el sueño respalda esas interpretaciones.

También ayuda separar un sueño vívido de una pesadilla y lo que puede significar. Un sueño vívido es uno que se siente real, detallado o memorable. Una pesadilla, como la describe la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, es un sueño angustiante que le despierta o le deja muy alterado. Un sueño puede ser vívido sin ser aterrador, y la diferencia importa cuando describe lo que le ocurre a otra persona.

07Llevar una semana de notas

Una noche intensa es fácil de interpretar de más. Una semana de notas breves y claras convierte «algo cambió» en un patrón sobre el que realmente puede razonar, y resulta mucho más útil para quien le prescribe un medicamento que el recuerdo de un solo mal sueño.

Para cada noche, conviene anotar:

• el medicamento y la formulación, y la hora en que lo tomó
• cuándo se acostó y cuándo se despertó
• aproximadamente cuántas veces se despertó durante la noche
• si recordó un sueño y si fue breve o vívido
• el tono emocional del sueño: tranquilo, neutral o perturbador
• si fue una pesadilla que le despertó
• cualquier alcohol, cannabis, ayuda para dormir u otro medicamento de ese día
• su nivel de estrés y su energía al día siguiente

Después de una semana, observe si los sueños vívidos coinciden con noches de sueño interrumpido, con una dosis olvidada o tardía, con alcohol o con nada en particular. Los patrones le ayudan a describir una experiencia; no prueban una causa.

08Qué vale la pena contarle a quien le prescribe el medicamento

Muchos cambios en los sueños al tomar un antidepresivo son ajustes comunes y explicables que mejoran cuando el sueño se estabiliza. Algunos patrones conviene comentarlos antes, en lugar de esperar a una cita de rutina.

Vale la pena concertar una conversación si los sueños o pesadillas interrumpen repetidamente su sueño, si se siente agotado o angustiado durante el día por ellos, si comenzaron junto con otro medicamento o sustancia nueva, o si le hacen dudar de seguir tomando el medicamento como se le indicó. Esto último importa: quien le prescribe el medicamento puede hablar sobre las opciones, y decidir por su cuenta omitir o suspender dosis puede traer sus propios problemas.

Algunos cambios requieren ayuda pronta en lugar de una cita de rutina. La Guía de medicamentos de la FDA para medicamentos antidepresivos pide a las personas que estén atentas a agitación nueva o que empeora, inquietud o activación inusuales, una necesidad de dormir muy reducida, empeoramiento de la depresión o pensamientos de suicidio. Si tiene pensamientos de hacerse daño o siente peligro inmediato, busque ayuda urgente de inmediato mediante su número local de emergencias o una línea de crisis. Representar los sueños de una manera que pueda lastimarle a usted o a alguien más, confusión al despertar o conductas aterradoras durante el sueño también ameritan una evaluación médica.

Cuando hable con alguien, sus notas harán la mayor parte del trabajo. Las fechas, las dosis, los horarios, cuántas veces se despertó y cómo se sintió al día siguiente dan a un profesional clínico algo concreto, lo cual es más útil que tratar de explicar cuán real se sintió un sueño.

09Reflexionar sobre lo que le mostró el sueño

Una vez explicada la parte médica, quizá todavía quiera saber de qué trataba el sueño.

Un medicamento puede afectar qué tan vívido o memorable es un sueño. El material dentro del sueño sigue viniendo de sus propios recuerdos, preocupaciones y sentimientos. Si soñó con una casa que se inunda, una antigua discusión o una persona que no ha visto en años, esas imágenes procedían de su vida, aunque un cambio en el sueño haya facilitado recordarlas. Muchas tradiciones oníricas, religiosas y culturales, consideran los sueños mensajes significativos; esa es una creencia de las personas de esas tradiciones y es distinta de un hallazgo sobre lo que hace un medicamento. Ninguna investigación asigna un significado fijo a un sueño que aparece durante el tratamiento con antidepresivos.

Si quiere reflexionar sobre el contenido, unas preguntas amables suelen ser más útiles que una lista de símbolos. ¿Con qué sentimiento despertó? ¿Hay algo en el sueño que refleje lo que ocurre en su vida ahora mismo, especialmente sobre su salud o la razón por la que empezó el tratamiento? ¿Se repite un tema durante varias noches, como suelen hacerlo los sueños recurrentes, y si es así, empezó antes o después del medicamento? Empezar tratamiento para la depresión o la ansiedad es en sí un cambio grande, y no sería extraño que los sueños lo reflejaran.

Tome cualquier cosa que encuentre como una asociación personal, algo en lo que pensar, no como una predicción o una advertencia. Un sueño que se sintió cargado de significado no necesita ser descifrado para tomarse en serio.

10Si practica sueños lúcidos

Las personas que practican sueños lúcidos a veces notan que los sueños vívidos con un medicamento nuevo parecen una oportunidad. Muchos de los métodos de cómo tener sueños lúcidos se basan en despertarse durante la noche y volver a dormir, lo que deliberadamente fragmenta el sueño. Cuando su sueño ya está alterado por un cambio de medicamento, o su estado de ánimo todavía no está estable, conviene evitar añadir más sueño interrumpido. Esperar hasta que su sueño se haya estabilizado es la opción más amable.

11Preguntas frecuentes sobre antidepresivos y sueños vívidos

¿Es el medicamento o soy yo?

Puede ser cualquiera de los dos, o ambos. El momento ayuda: un cambio que comenzó con una nueva receta, un cambio de dosis o una dosis olvidada apunta hacia el medicamento, mientras que uno que comenzó con un período de estrés o un hábito nuevo apunta a otra parte. Un sueño por sí solo no puede separar el medicamento de su estado de ánimo, su sueño u otras sustancias.

¿Por qué ahora recuerdo muchos más sueños?

Despertarse durante la noche es la razón más probable. La revisión de Nicolas y Ruby encontró que los despertares, más que el sueño REM, explican mejor los cambios en el recuerdo de sueños, y varios antidepresivos pueden hacer que el sueño sea más ligero o interrumpido, especialmente al inicio.

¿Se irán los sueños vívidos?

En estudios de grupo, el sueño suele mejorar durante aproximadamente 3 a 4 semanas de tratamiento efectivo, y los cambios iniciales del REM tienden a disminuir. No existe un plazo establecido para los sueños vívidos en particular, así que una semana de notas es una mejor guía de su propio patrón que cualquier número fijo de días.

¿Los antidepresivos pueden causar pesadillas?

Algunos pueden hacerlo en algunas personas. La etiqueta de duloxetina incluye «sueños anormales (incluidas pesadillas)», y la revisión de Tribl respalda la intensificación de los sueños con ISRS e IRSN, especialmente durante la suspensión. Una pesadilla es un sueño angustiante que le despierta o le deja muy alterado, lo que es distinto de un sueño que simplemente es vívido.

¿Estos sueños significan algo?

Sus imágenes vienen de su propia vida, por lo que puede valer la pena reflexionar sobre ellas personalmente. Ninguna evidencia les da un significado fijo, y no son una señal de que el tratamiento esté funcionando o fallando.

12Una forma tranquila de interpretar sus noches

Los sueños vívidos al tomar un antidepresivo son lo bastante comunes como para aparecer en tablas de ensayos e investigaciones sobre el sueño, y suelen tener una explicación ordinaria: un cambio en el sueño REM, más despertares, un rebote después de olvidar o suspender una dosis, o la condición que se está tratando. Situar su propio cambio en la línea de tiempo de empezar, mantener o suspender un medicamento, y llevar un registro breve durante una semana, le dirá más de lo que puede decir cualquier sueño aislado. Quien le prescribe el medicamento es la persona con quien hablar sobre lo que ocurre con su sueño y su tratamiento, especialmente si los sueños interrumpen su descanso o su estado de ánimo empeora. Si una imagen de uno de estos sueños permanece con usted, DreamTold tiene un diccionario de sueños donde puede buscar lo que tradicionalmente se ha considerado que significa, como punto de partida para su propia reflexión.

13Fuentes

Los estudios, textos y páginas citados arriba, para que pueda leer cada uno por su cuenta.

• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de bupropión XL
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de Cymbalta (duloxetina)
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de fluoxetina en DailyMed
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de paroxetina
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de sertralina
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos: etiqueta de venlafaxina de liberación prolongada
• PubMed: Pace-Schott y colegas en 2001
• PubMed: Tribl, Wetter y Schredl sobre los sueños con antidepresivos
• PubMed: Wilson y Argyropoulos sobre los antidepresivos y el sueño
• PubMed: Winokur y colegas sobre depresión, fisiología del sueño y medicamentos antidepresivos
• PubMed Central: Nicolas y Ruby, «Dreams, Sleep, and Psychotropic Drugs»