Dolor crónico y la segunda mitad de la noche

01Por qué la segunda mitad es la que pierde

Una noche de sueño no es una cosa uniforme, y la mezcla dentro de ella cambia conforme pasan las horas. Una noche típica recorre cuatro a cinco ciclos de aproximadamente 90 a 110 minutos cada uno, y la revisión de StatPearls sobre las etapas del sueño de Patel, Reddy, Shumway y Araujo describe el cambio así: el primer período REM es corto y, a medida que avanza la noche, los períodos REM se alargan mientras el tiempo de sueño profundo disminuye. Por tanto, el inicio de la noche concentra el sueño más profundo y el final concentra los sueños.

Esa es la aritmética de su problema. Si su sueño se mantiene hasta las dos o tres y luego se desarma, las horas que pierde contienen la mayor parte de los sueños y casi nada del sueño profundo. Nadie ha dividido las noches de pacientes con dolor crónico en mitades y contado el costo de cada una, así que esta es la estructura del sueño aplicada a su descripción, no un hallazgo medido. Sí explica cómo una persona puede estar agotada, claramente soñando, y no obtener nada reparador de ninguna de las dos cosas.

Lo que sí se ha medido es el daño a la continuidad del sueño. Jane Mathias, Cant y Burke reunieron 37 estudios que usaban registros nocturnos o trastornos del sueño diagnosticados en adultos con dolor crónico. Su metaanálisis en Sleep Medicine encontró significativamente peores que en los controles sanos el tiempo necesario para dormirse, la eficiencia del sueño, el tiempo despierto tras dormirse por primera vez y el número de despertares, y calificó esos efectos como grandes. La prevalencia agrupada de un trastorno del sueño diagnosticado fue de 44 por ciento, con mayor frecuencia insomnio, seguido por síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño.

Cerca de la mitad de las personas en esos estudios tenían un segundo problema de sueño diagnosticable debajo del dolor, lo que da una razón para preguntar en voz alta «¿es solo el dolor?», con alguien que pueda solicitar una prueba.

02Por qué los sueños regresan fragmentados y repetitivos

En sus peores noches parece soñar más, no menos, y eso normalmente significa que mejoró su acceso a ellos. El recuerdo depende de estar despierto cerca del sueño, una idea que los investigadores llaman modelo de activación y recuperación: un período de vigilia es lo que permite que un rastro del sueño se almacene en algún lugar al que pueda acceder después. Mariza van Wyk, Mark Solms y Gosia Lipinska lo probaron, registrando a 19 personas que recordaban sueños con frecuencia y a 17 que los recordaban poco durante dos noches de laboratorio. Su estudio, Increased Awakenings From Non-rapid Eye Movement Sleep Explain Differences in Dream Recall Frequency in Healthy Individuals, encontró que quienes recordaban sueños con frecuencia tenían más despertares y más tiempo despiertos durante la noche, sin ninguna diferencia en la densidad REM entre los grupos.

Así que no estaban produciendo más sueños. Estaban captando más de ellos. Un detalle complica la versión ordenada: los despertares que separaban a los dos grupos procedían sobre todo del sueño NREM de etapa 2, y los despertares REM eran comparables. Los sueños no están confinados al sueño REM, así que las mañanas abarrotadas no señalan un estado REM especial.

Aplicado a su noche, cuatro despertares entre las tres y las seis son cuatro oportunidades de salir a la superficie junto a lo que su mente estaba desarrollando y llevarse un fragmento. En una noche que durmió de corrido, ocurrieron los mismos sueños y no conservó ninguno. Los fragmentos se sienten repetitivos en parte porque provienen de una ventana corta en vez de ocho horas, y en parte porque su vida despierta tiene un tema repetitivo, que es un cuerpo que duele.

03¿El dolor realmente entra en el sueño?

A veces, y con menos frecuencia de la que sugiere la pregunta. En miles de informes de sueños en casa, el dolor explícito aparece en bastante menos de 1 por ciento, y las revisiones de colecciones de laboratorio hallaron casi ninguna referencia directa. Eso llevó a algunos teóricos a sostener que el dolor no podía formar parte del mundo de los sueños en absoluto.

Luego comenzaron a estimular a las personas dormidas. Tore Nielsen, McGregor, Zadra, Ilnicki y Ouellet inflaron manguitos de presión arterial por encima de la rodilla durante el sueño REM para producir una sensación sorda, dolorosa y de hormigueo, y lo informaron como Pain in dreams en la revista Sleep. Por lo general la persona simplemente despertaba, pero en los 42 ensayos en que no lo hizo, 31 por ciento de los sueños mencionaron dolor, frente a aproximadamente 5 por ciento de los controles no estimulados, principalmente como incorporaciones directas de la sensación real. Un intento posterior con menor intensidad encontró dos sensaciones de dolor en 251 sueños REM, ambas en noches de control sin estimulación. Por tanto, el efecto es real y frágil, y parece depender de cuánto duele la sensación.

El dolor crónico es el caso más cercano al suyo, y se ha estudiado una vez de forma adecuada. Michael Schredl, Kälberer, Zacharowski y Zimmermann encuestaron a 100 pacientes tratados por dolor lumbar crónico y a 270 controles para Pain Dreams and Dream Emotions in Patients with Chronic Back Pain and Healthy Controls en The Open Pain Journal. Dieciséis por ciento de los pacientes había experimentado alguna vez dolor corporal dentro de un sueño, frente a cerca de 9 por ciento de los controles, una diferencia real y pequeña. Entre quienes lo habían experimentado, la diferencia se amplió: los pacientes calcularon que 48 por ciento de sus sueños recordados contenían dolor, frente a 18 por ciento de los controles, y doce de los dieciséis dijeron que el dolor seguía allí al despertar.

La fila en la que vale la pena detenerse es la de la unidad de quemados. Isabelle Raymond, Nielsen, Lavigne y Choinière entrevistaron a 28 pacientes hospitalizados por quemaduras durante cinco mañanas para Incorporation of pain in dreams of hospitalized burn victims, e incluso con tanto dolor, más de la mitad no informó sueños con dolor. Si sus sueños están llenos de dolor, está dentro del rango que describen estos estudios. Si no tienen dolor mientras su cuerpo sí, ese es el caso más común.

Un detalle de la encuesta de Schredl sobresale. De los 14 sueños con dolor que los pacientes pudieron describir, solo cuatro eran dolor lumbar realista. Cuatro eran sueños de persecución, dos eran sueños de caída y dos eran extraños, incluido uno en el que el pie de quien soñaba estaba en un fuego. El dolor, cuando llega a un sueño, no necesariamente llega como él mismo. Si el suyo aparece como una persecución o una caída, esa es una forma documentada que puede adoptar, y nuestra página sobre por qué los sueños se sienten tan vívidos ahora explica el mecanismo detrás de la intensidad.

04La relación en dos direcciones, y por qué nadie puede decirle hacia dónde va la suya

El dolor y el sueño se relacionan entre sí en ambas direcciones. Lo que se discute es qué dirección pesa más, y la respuesta depende del estudio que lea.

El intento reciente más sólido de resolverlo proviene de Nils Runge y colegas, cuya revisión sistemática con metaanálisis en Pain reunió 16 artículos que cubrían 11 poblaciones de estudio y 116,746 participantes, restringida a estudios que siguieron a las personas a lo largo del tiempo. Los problemas de sueño al inicio se asociaron con un riesgo elevado de dolor musculoesquelético crónico posterior, con una razón de momios de 1.64 a corto plazo y 1.39 a largo plazo. El dolor al inicio se asoció con un riesgo elevado de problemas de sueño a corto plazo, de 1.56, mientras que la evidencia a largo plazo en esa dirección se calificó como muy incierta. Su conclusión es la frase a la que conviene aferrarse: la naturaleza bidireccional de esta relación requiere más investigación. Quienes hicieron la síntesis no la llamarían resuelta. Una revisión crítica anterior de Patrick Finan, Burel Goodin y Michael Smith, The association of sleep and pain: an update and a path forward, se inclina más, al informar que los estudios con mediciones repetidas y cercanas encuentran que las alteraciones del sueño son un predictor más fiable del dolor que el dolor del sueño, aunque reconoce que siguen existiendo muchas preguntas sobre la dirección de la causalidad.

El trabajo experimental es donde esto se vuelve interesante, porque la forma en que se daña el sueño parece importar tanto como cuánto se pierde. Michael Smith, Edwards, McCann y Haythornthwaite estudiaron a 32 mujeres sanas durante siete noches en un laboratorio del sueño. A un grupo lo despertaron ocho veces por noche, una vez cada hora. A otro simplemente le dieron menos tiempo en cama, igualado al tiempo total de sueño del primer grupo. En The effects of sleep deprivation on pain inhibition and spontaneous pain in women, solo el grupo interrumpido perdió función inhibitoria del dolor e informó más dolor espontáneo. La continuidad, no solo la cantidad.

Trabajos más antiguos apuntan a una parte diferente de la noche. En 1976, Harvey Moldofsky y Scarisbrick mantuvieron a seis voluntarios sanos fuera del sueño profundo de etapa 4 y a siete fuera del sueño REM. Su estudio en Psychosomatic Medicine encontró que el grupo de etapa 4 informó más síntomas musculoesqueléticos y una sensibilidad muscular mediblemente mayor, mientras que el grupo privado de REM no mostró ninguno de los dos. Fueron 13 personas hace medio siglo, pero sugiere que la mitad profunda de la noche y la mitad de los sueños quizá no realizan el mismo trabajo para un cuerpo con dolor.

Así que nada de esto le dice si el dolor de esta noche interrumpió su sueño o si el sueño interrumpido de la semana pasada explica por qué esta noche duele más. Una asociación medida en más de cien mil personas describe a una población y no puede recorrerse hacia atrás para explicar el martes de una persona. La evidencia no respalda la certeza en ninguna dirección.

05Por qué esta hora y no otra

«¿Por qué siempre alrededor de las tres?» es la pregunta que la gente trae. El dolor sí tiene una estructura según la hora del día. Jeffrey Bumgarner, Walker y Nelson la revisaron en Circadian rhythms and pain y concluyeron que no hay un solo reloj que la produzca. El ritmo surge de muchos sistemas rítmicos a la vez, incluidas las vías descendentes que atenúan el dolor y los sistemas opioide, endocrino e inmunitario que actúan junto a ellas.

La consecuencia es que el horario difiere según la afección. Esa revisión señala picos a primera hora de la mañana comunicados en fibromialgia y artritis reumatoide, picos nocturnos en neuropatía diabética y neuralgia posherpética, y un grupo que no encontró ninguna variación diaria en el dolor de artritis reumatoide. Por tanto, no existe un tres de la mañana universal. Hay relojes distintos que pertenecen a afecciones distintas, con desacuerdo real en la literatura sobre varias de ellas.

Eso es extrañamente liberador, porque convierte su hora en información en vez de síntoma. Si la suya es siempre alrededor de las cuatro, pregunte qué más lo es. Un medicamento tomado a las nueve lleva siete horas en su cuerpo. La temperatura corporal está cerca de su punto más bajo. Ha permanecido mucho tiempo en una posición. La mezcla es específica de usted.

06Medicamentos y la pregunta que realmente está haciendo

La pregunta suele ser alguna versión de «¿es el medicamento o soy yo?». Los medicamentos usados para el dolor crónico sí afectan el sueño, y no todos de la misma manera. Bohra y colegas revisaron las clases principales en Weighing the balance: how analgesics used in chronic pain influence sleep? en el British Journal of Pain, y concluyeron que los antidepresivos tienen efectos tanto positivos como negativos, que los opioides también tienen efectos en ambas direcciones con evidencia que se inclina hacia el lado contraproducente, que algunos anticonvulsivos preservan el sueño y que los antiinflamatorios son en general neutros para el sueño.

Los opioides se han estudiado de cerca. Cutrufello, Ianus y Rowley lo resumen en Opioids and sleep: en personas con metadona crónica, los cambios en la arquitectura del sueño incluyen disminuciones del sueño profundo N3 y del sueño REM, mientras que en personas que toman opioides para dolor crónico no relacionado con cáncer, mejoraron la calidad y el tiempo de sueño. Ambas cosas aparecen en el mismo resumen, lo que le dice lo poco que vale aquí una regla general. Esa revisión también señala una incidencia elevada de apnea central del sueño y respiración irregular, generalmente por encima de una dosis equivalente a morfina de 100 mg al día, con riesgo mayor junto con antidepresivos, gabapentinoides o benzodiacepinas.

Respecto a los sueños específicamente, una cosa se puede comprobar en vez de inferirse. La etiqueta actual de Estados Unidos para duloxetina, vendida como Cymbalta, incluye sueños anormales y trastorno del sueño entre las reacciones adversas psiquiátricas informadas en sus ensayos. Es un hecho sobre la documentación de un producto, no evidencia sobre su propia noche, y la ausencia de sueños en otra etiqueta no prueba que nadie los tenga.

Si sus noches cambiaron cerca de una receta nueva, un cambio de dosis, una dosis omitida o un cambio en la hora a la que toma algo, anote esas fechas para su médico prescriptor o farmacéutico. El horario es un antecedente útil y no una prueba de causa, porque la afección, la fragmentación, el alcohol, un trastorno del sueño no diagnosticado y un segundo medicamento siguen presentes. No suspenda, reduzca ni cambie de horario un medicamento recetado para probar una teoría sobre un sueño.

07El consejo que no sobrevive a un cuerpo con dolor

La lista habitual de higiene del sueño dice: habitación fresca, sin pantallas, hora de dormir constante, levantarse si no puede dormir en veinte minutos. Gran parte fue escrita para un cuerpo que puede quedarse quieto, y levantarse a las cuatro es un consejo distinto cuando ponerse de pie es la parte costosa.

El enfoque con evidencia de ensayos en personas que tienen ambos problemas a la vez es la terapia cognitivo conductual para el insomnio. Selvanathan y colegas reunieron los ensayos aleatorizados de esta terapia en personas con insomnio junto con dolor crónico no relacionado con cáncer. Su revisión sistemática y metaanálisis en Sleep Medicine Reviews cubrió 14 ensayos, 12 de ellos y 762 participantes en el metaanálisis. El efecto sobre el sueño fue grande, una diferencia de medias estandarizada de 0.89 al final del tratamiento y todavía de 0.56 hasta un año después. El efecto sobre el dolor fue 0.20, que es pequeño, y no hubo efecto sobre ansiedad ni fatiga.

El tratamiento mejora considerablemente el sueño de las personas con dolor crónico y apenas toca el dolor. Como tratamiento para el dolor, los números no lo respaldan. Como forma de recuperar más de su noche mientras el dolor continúa, sí lo respaldan, y se administra durante semanas por un profesional, no se compra. Ningún suplemento ha demostrado reparar una segunda mitad de la noche fragmentada.

08Qué vale la pena hacer esta noche

Algo pequeño: un registro, llevado de forma imperfecta, durante dos semanas. Tres líneas cada mañana bastan. La hora a la que despertó realmente por primera vez, una palabra sencilla para el dolor y aproximadamente qué tan intenso fue, y una palabra sencilla para lo que recuerde de un sueño. Añada la hora a la que tomó algo y lo que bebió por la noche. Escriba rangos, no mediciones. Nadie necesita 3:47, y buscar el minuto solo lo despertará más.

Una quincena de eso responde preguntas que las conjeturas no pueden responder. Si su hora realmente es constante o solo se siente así. Si las peores noches siguen a los peores días, o al revés. Si algo se agrupa alrededor de un cambio de medicamento, una bebida o una mala semana. Si los sueños son realmente el mismo puñado o cuatro distintos que archivó juntos porque todos llegaron agotados.

Un registro muestra un patrón. No puede establecer una causa, diagnosticar nada ni justificar un cambio de dosis. Sirve para una cita de diez minutos, donde la diferencia entre «sigo despertando con dolor» y una quincena fechada de noches reales es enorme. Si la mitad dedicada a los sueños sigue escapándose, nuestra guía sobre cómo recordar sus sueños tiene el método.

09Qué podrían estar haciendo los propios sueños

Explicar por qué recuerda un sueño es distinto de descartar lo que había en él. En la encuesta de Schredl, los pacientes calificaron el tono emocional de sus sueños como negativo, mientras que los controles calificaron el suyo como ligeramente positivo. Cuando los investigadores añadieron a su análisis las puntuaciones de salud física y mental de los participantes, la diferencia entre grupos dejó de ser significativa y las puntuaciones de salud la explicaban en su lugar. Los sueños no eran más oscuros por una etiqueta. Eran más oscuros en proporción a lo malos que eran los días.

Un estudio posterior con diarios apunta en la misma dirección. Jonas Mathes y Jennifer Schuffelen pidieron a pacientes con dolor crónico y controles emparejados que llevaran un diario narrativo de sueños durante 14 días consecutivos, e informaron en Does chronic pain influence our dreams? en Somnologie que los pacientes tenían mayor frecuencia de pesadillas, más angustia por las pesadillas, más sueños con dolor y contenido más negativo y agresivo. La angustia por acontecimientos de la vida, no el dolor por sí solo, se relacionó con el tono negativo.

Así que, si sus sueños se han vuelto oscuros, la explicación mejor respaldada es la ordinaria. Los sueños reflejan la vida despierta, y la suya contiene un cuerpo que duele y todo lo que llega con ello: las citas, el dinero, las cosas que dejó de hacer, las personas que se han quedado sin maneras de ayudar. Vale la pena reflexionar sobre eso. No vale la pena descifrarlo como un mensaje sobre lo que está mal médicamente con usted. Las pesadillas aterradoras que llegan con suficiente frecuencia como para hacerle temer dormir son un asunto propio, tratado en nuestra guía sobre qué significan las pesadillas y cuándo importan. Y si la preocupación que realmente lo trajo aquí es neurológica, soñar vívidamente por sí solo no es señal de nada, algo que nuestra página sobre si los sueños vívidos son una señal de demencia explica adecuadamente.

10Cuándo vale la pena llevarlo a un profesional de la salud

Dado que cerca de la mitad de las personas en los estudios reunidos tenía un trastorno del sueño diagnosticable por separado junto con su dolor, la pregunta útil es si hay una segunda cosa que alguien podría tratar. Roncar lo bastante fuerte como para que alguien lo comente, jadear o que alguien presencie pausas en su respiración justifican una pregunta sobre apnea del sueño. Una necesidad de mover las piernas cuando está quieto por la noche apunta a algo distinto e igualmente tratable. Despertar durante la noche por meses mientras sus días se vuelven más difíciles es el problema de mantenimiento del sueño para el que se diseñó la terapia cognitivo conductual para el insomnio. Una somnolencia tan intensa que hace que conducir parezca inseguro vale la pena comentarla con un médico, al igual que el temor de ir a la cama.

Si le han dicho que el sueño interrumpido es simplemente parte del dolor crónico y que no se puede hacer nada, el metaanálisis sobre esta población exacta discrepa: sus autores escribieron que las alteraciones y los trastornos del sueño deben evaluarse y tratarse junto con el dolor en vez de absorberse en él. Los pensamientos de hacerse daño son urgentes, no algo para programar.

Dos cosas relacionadas tienen sus propias páginas. Despertar y descubrir que no puede moverse durante unos segundos es inquietante y común, y nuestra página sobre qué es realmente la parálisis del sueño lo explica. Si la persona a su lado informa que se mueve, grita o representa cosas en vez de solo despertar con dolor, esa es una pregunta diferente, tratada en nuestra guía sobre representar los sueños mientras duerme.

11Preguntas frecuentes sobre el dolor crónico y la segunda mitad de la noche

¿Por qué el dolor me despierta específicamente a las tres o cuatro de la mañana?

No hay un solo mecanismo, y el horario difiere entre afecciones. Las revisiones de los ritmos diarios del dolor describen picos a primera hora de la mañana comunicados en fibromialgia y artritis reumatoide, picos nocturnos en neuropatía diabética y neuralgia posherpética, y desacuerdo sobre varias afecciones. Encima de eso están las cosas ordinarias: horas en una posición, temperatura corporal cerca de su punto más bajo y el medicamento nocturno más lejos de su última dosis.

¿Por qué recuerdo más sueños en mis peores noches?

Porque recordar un sueño depende de estar despierto cerca de él. La investigación que comparó a personas que recuerdan sueños con frecuencia y con poca frecuencia encontró que quienes los recordaban con frecuencia tenían más despertares y más tiempo despiertos, sin diferencia en la cantidad de sueño REM. Los despertares repetidos no añaden sueños, añaden recuperación, así que una noche fragmentada le entrega varios fragmentos mientras una noche ininterrumpida no le entrega ninguno.

¿El dolor en la vida real puede convertirse en dolor dentro de un sueño?

Sí, y no es la regla. En un experimento donde se infló un manguito en las piernas de personas dormidas durante el sueño REM, 31 por ciento de los sueños resultantes mencionó dolor frente a aproximadamente 5 por ciento de los sueños no estimulados, aunque un estudio posterior con un estímulo más leve no encontró efecto. Entre pacientes con dolor lumbar crónico encuestados directamente, 16 por ciento había sentido alguna vez dolor dentro de un sueño, frente a cerca de 9 por ciento de los controles.

¿Mi sueño interrumpido empeora mi dolor o es al revés?

Ambas direcciones tienen evidencia y ninguna está establecida como la que impulsa el problema. Un metaanálisis de estudios prospectivos que cubrían 116,746 personas encontró problemas de sueño asociados con dolor musculoesquelético crónico posterior, y dolor asociado con problemas de sueño posteriores a corto plazo, y sus autores concluyeron que la naturaleza bidireccional todavía requiere investigación. Una asociación en una población no puede decirle a una persona en qué dirección transcurrió su propia noche.

¿Mi medicamento para el dolor podría estar causando estos sueños?

Puede estar contribuyendo, y el horario por sí solo no puede demostrarlo. Las revisiones de analgésicos encuentran que los antidepresivos y los opioides afectan el sueño en direcciones mixtas, algunos anticonvulsivos preservan el sueño y los antiinflamatorios son en general neutros para el sueño. La etiqueta actual de duloxetina incluye sueños anormales entre sus reacciones adversas psiquiátricas informadas. Si sus sueños cambiaron cerca de un cambio de receta, lleve las fechas a su médico prescriptor en vez de ajustar una dosis.

¿Hay algo que realmente ayude al sueño mismo?

La terapia cognitivo conductual para el insomnio tiene la mejor evidencia en personas que tienen tanto insomnio como dolor crónico. Reunida en 12 ensayos aleatorizados y 762 participantes, su efecto sobre el sueño fue grande y todavía estaba presente un año después, mientras que su efecto sobre el dolor fue pequeño. Por tanto, está bien respaldada como una forma de recuperar el sueño mientras el dolor continúa, y no es un tratamiento para el dolor.

Si encontró esto a las cuatro de la mañana con los mismos fragmentos de sueños todavía en la cabeza: sus noches se están desarmando en la parte donde viven los sueños, lo que produce exactamente las mañanas abarrotadas y poco reparadoras que describe, y nada de ello es evidencia de que esté llegando algo nuevo. Vale la pena hacer dos cosas pequeñas: llevar un registro aproximado durante una quincena y llevarlo a alguien que pueda comprobar si hay un segundo problema de sueño tratable debajo del dolor. Si una imagen sigue llegando y permanece con usted, búsquela en el diccionario de sueños de DreamTold. Las decisiones sobre una receta pertenecen a su médico prescriptor, y si el dolor le está costando repetidamente sus noches, hable con un profesional de la salud calificado.

12Fuentes

Los estudios, textos y páginas citados anteriormente, para que pueda leer cada uno por su cuenta.

• benthamopen.com: Sueños con dolor y emociones oníricas en pacientes con dolor de espalda crónico y controles sanos
• DailyMed, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.: etiqueta de duloxetina, vendida como Cymbalta
• frontiersin.org: Los aumentos de despertares desde el sueño sin movimientos oculares rápidos explican diferencias en la frecuencia de recuerdo de sueños en personas sanas
• link.springer.com: ¿El dolor crónico influye en nuestros sueños?
• ncbi.nlm.nih.gov: revisión de StatPearls sobre las etapas del sueño
• PubMed: Incorporación del dolor en los sueños de víctimas de quemaduras hospitalizadas
• PubMed: metaanálisis en Sleep Medicine
• PubMed: Opioides y sueño
• PubMed: Dolor en los sueños
• PubMed: revisión sistemática y metaanálisis en Sleep Medicine Reviews
• PubMed: revisión sistemática con metaanálisis en Pain
• PubMed: Los efectos de la privación del sueño sobre la inhibición del dolor y el dolor espontáneo en mujeres
• PubMed: Su estudio en Psychosomatic Medicine
• PubMed Central: Ritmos circadianos y dolor
• PubMed Central: La asociación entre sueño y dolor: una actualización y un camino a seguir
• PubMed Central: Sopesar el equilibrio: ¿cómo influyen en el sueño los analgésicos usados para el dolor crónico?